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Erstattungsfähigkeit der Kosten einer Augenoperation im Laserverfahren (Lasik) durch die private Krankenversicherung
06.04.2017

Der Bundesgerichtshof hat am 29.03.2017 entschieden, dass eine Fehlsichtigkeit auf beiden Augen von -3 bzw. -2,75 Dioptrien eine Krankheit im Sinne der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung darstellt und der private Krankenversicherer deshalb bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen auch die Kosten einer Lasik-Operation zur Beseitigung dieser Fehlsichtigkeit tragen muss.

§ 1 Abs. 2 der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeld-versicherung definiert den Versicherungsfall wie folgt: „Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen …“

Während das Landgericht Heidelberg dem Versicherer Recht gab, weil es bereits an einer bedingungsgemäßen Krankheit fehle, nachdem hiervon erst ab -6 Dioptrien gesprochen werden könne und der Klägerin das Tragen einer Brille möglich und zumutbar sei, stellt der Bundesgerichtshof demgegenüber folgendes klar:

Für den Krankheitsbegriff in Allgemeinen Versicherungsbedingungen kommt es nicht auf das Verständnis in medizinischen Fachkreisen, sondern auf das Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers an, der davon ausgehen wird, dass zum Normalzustand der Sehfähigkeit ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr gehört. Er wird das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit annehmen, wenn bei ihm eine nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung dieser körperlichen Normalfunktion vorliegt, die ohne Korrektur ein beschwerdefreies Sehen nicht ermöglicht. Die Korrekturbedürftigkeit der bei der Klägerin vorliegenden Kurzsichtigkeit und die medizinische Indikation für deren Behandlung hatte auch das Sachverständige im Streitfall bejaht.

Der BGH hat darauf hingewiesen, dass das Tragen einer Sehhilfe in Bezug auf die Fehlsichtigkeit keine Heilbehandlung darstellt, Brillen und Kontaktlinsen vielmehr lediglich Hilfsmittel sind, mit denen körperliche Defekte über einen längeren Zeitraum ausgeglichen werden, und die vereinbarten Allgemeinen Versicherungsbedingungen dem Versicherungsnehmer an keiner Stelle deutlich machen, dass die Erstattungsfähigkeit der Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung grundsätzlich davon abhängen soll, ob er (dauerhaft) auf ein Hilfsmittel zurückgreifen kann, das den bei ihm bestehenden anormalen Körperzustand auszugleichen oder abzuschwächen geeignet ist, ohne am eigentlichen Leiden etwas zu ändern.

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